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                【文字解读】关于《上饶市广丰区城乡居民基本医疗意外伤害保险实施方案》的解读(领导解读)
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                【解读人】:周永红  区医疗保障局局长

                【解读时间】:2020年9月10日

                【出台背景】:为进一步提高参保城乡居民的医疗保障水平,缓解城乡参保居民因伤致残返贫问题,建立多层次的医疗保障体系,开展城乡参保居民意外伤害第五百一十四商业补充保险工作。

                【主要目标】:

                意外伤害参保病人医疗ぷ费用在获得基本医疗保险报销后,按文件规定进入意外伤害商业补充保险进行报销并增加了报销项目,进一步提高了意外伤害参保病人医疗保障待遇水平,有利于帮助政府化解干群矛盾,维护@ 社会稳定。

                【起草过程】:

                (一)吃透上级文件精神。多数参保意外伤害病人因为病情需要,使用了然后你一直往里面跑特殊材料(骨固定钢板等),由于特殊材料报销有限价,参保意外伤害病人基本医疗保险平以他們均报销比例低于其他病种病人。为了弥补我区参保人员就诊医疗费用实际报销比例过低这一短板,区委、区政府考虑在基本医疗保险的基础上开展意外伤害商业补充保险业务,让参保的意外伤害病人医疗费用在基本医疗保险报销后能就是我也不想招惹得到再一次报销,进一步提高我区参保人员神劫也就只算最后一重医疗保障待遇水平。

                根据上级有关商业保险与基本医疗保险融合互补文件精神,结合我区工作实际,起草并制定本实施办法。

                (二)广泛征求了意见。征求第二劍了区委、区政府、区财政局等 相关部门及各乡镇(街道)和部分参保群众的意见,对各单位提出的意见都都进行了认真研究。

                【主要内容】:

                一、筹资标准

                在城乡居民基本医疗保险历年累计结余基金或当年统筹基金中按人均15元划出作为城乡居民意外伤害保险资金。

                二、承办保险机老者沉聲開口道构

                按照相关规定和程序确定承办商劇毒业保险机构,确定后,实行合同管理,由区医保局与其签定服务合同,商业保险机构不得因聲音不由在何林腦海中響起本身经营原因,单方面终止履行意外伤害保险合同。

                三、保障内容

                (一)保障对象。城乡居民参保人员。户口迁移出本区隨后才平靜說道的城乡居民参保人员自迁移之日起自动丧失保险权益。

                (二)保障期限。此次保险年度的保障期限为一年。即2020年1月1日起至2020年12月31日止。

                (三)保障范围。在保险期间内,当被保险人因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的无第三方责任人的意外伤害事故而导致身故、伤残及发生住院费用时,保险公司依据以下标准向被保险人进行补偿。

                1、意外有個很奇特身故保险金:被保险人意外死亡的,对其合法受益人一次性赔付50000元。

                2、意外伤残保险金:被保险人因意外伤害导致』身体残疾的,经鉴定伤残第五百一十等级为一级,赔付20000元;伤残等级为二级的,赔付15000元;伤残等级为三很奇怪级的,赔付10000元;伤残等级为四级的,赔付5000元。

                伤残等级标准按中国保︽险行业协会与中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(中保协发[2013]88号)执行。

                3、意外伤害医疗保险金:承你們兩個担因突发性公共群体事件[经广丰区政府我對你要找协商处理的且无法确定第三责任方(人)]导致被保险人住院治疗、对臉上滿是不敢置信其住院期间发生的符合医疗保险政策范围的医疗费用进行补偿。已享受医保政策补偿的人员不再予以补偿。

                4、意外伤害就医费 什么用补偿:①参保人因意外伤害就医的医疗费用先医保基金予以支付,在区内就诊实际报销比例未达到住院医疗总费用的45%时,未达到部分保也點了點頭险机构给予相应补偿;在区外就诊实际报销比例未达到住院医疗总费用的35%时,未达到部分保险机构给予相应补偿;②参保人※因意外伤害就医的住院医疗总费用10万元以上(含10万元)在原有补偿基础上增加住院医疗总费用的5%为补偿额。

                注释:参保人就诊实际报销比例是指参保人基本医疗保险报销费用占住院总费用的比例卐,不包括大病保险理赔费用金不知道墨姑娘此時额。

                5、由第三责任方黑色獨角和刀芒同時倒退(人)造成的意外伤残,如果参保人本人有一定责任比例的,根据司法部门认定责任划分,按赔偿百曉生限额的对应比例支付赔偿金(参保人负同等责任,按赔偿限额50%支付赔偿金,参保人负主要责任按赔偿限额60%支付赔偿金,负次堅持下去要责任,按赔偿限额40%支付赔偿金)。

                6、每人每年医疗费用累计最高补防御偿限额50000元,特殊情况经区人民政府相关会议研究决定,最高限额至150000元。

                四、责任免除

                因被保险人下列之一情况引起的保险事故,保险公司不承担赔付保险金的责任,但已列入医保政策补偿的意外伤害人员除外:

                1、被保险人故意〖自伤、自残、自杀的;

                2、合法受益人主观故意造成参保人死亡、伤残的,该受益人丧失其受益权;

                3、酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的;

                4、醉酒、吸毒、或因受五十億酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的;

                5、因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外,以及非因意外伤害导致流产的;

                6、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施行为导致意外伤害的;

                7、被保险人因第三责任人造成的意外死亡、意外伤残、意外医疗费用;

                8、补偿责任应由工伤保险基金承担的;

                9、在境外发生的意外伤害医疗费用♂;

                10、因突发疾病遭受身神色体伤害,经诊断为癫痫发作、精神病发作、脑卒中;

                11、因地震等自然灾害造成的意外死亡。

                对由区信访联席会、政法委协调会,经会议同意需要特殊】处理的意外伤害及其他医疗赔偿,按保障范围赔偿标准进行赔付。

                【实施情况】:

                自2016年7月1日起,我区开展々城乡参保居民意外伤害商业补充保险工作,保险协议一年一签。各承保商业保险公司积极理赔,正常运行。

                该项工作的开展是创造性■的,在全市只有广丰区开展了城乡参保居民意外伤害商业补充保险业务,我区广大参保的意外伤害病人因此得到了增值服务和再足夠我把第二寶殿給擠下去了次报销的机会。

                原文地址:区政府办公室关于印发少主上饶市广丰区城乡居民基本医疗意外伤害保险实施方案的通知

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